El asma es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a las vías respiratorias, y que constituye una de las principales enfermedades no transmisibles que afecta tanto a adultos como a niños. Cuenta con una prevalencia bastante elevada, y debido a que no siempre se diagnostica correctamente, se estima que pueda estar infraestimada.
Qué es el asma grave no controlada
De acuerdo a la Guía Española para el manejo del asma (Guía GEMA), se considera asma grave no controlada cuando, para su tratamiento, se requiere de múltiples fármacos y en dosis elevadas para conseguir mantenerlo bajo control, o cuando a pesar del tratamiento, permanece mal controlada. A su vez, la American Thoracic Society y la European Respiratory Society la define como “el asma que requiere tratamiento con altas dosis de CSI (corticoides inhalados), más una segunda medicación controladora y/o el uso de CSS (corticoides sistémicos) para prevenir la pérdida de control de la enfermedad, o que permanece sin control a pesar del uso de este tratamiento“. Además, hay que tener en cuenta la frecuencia de los síntomas.
Por lo tanto, encontramos dos variedades según estas definiciones:
- Dificultad para su tratamiento, lo que incluye la exposición a ciertos desencadenantes, comorbilidades, o por una baja adherencia al tratamiento.
- Asma refractaria al tratamiento, en los casos en los que se descartan factores externos como los vistos en el punto anterior, pero la enfermedad sigue sin estar controlada correctamente
Síntomas de asma grave no controlada
Según la American Lung Association, se dan al menos 3 de estas situaciones en personas con asma grave:
- Síntomas habituales del asma, como la falta de aliento, presión en el pecho, y tos más de dos veces a la semana.
- Despertarte en mitad de la noche con síntomas de asma nocturna al menos dos veces al mes.
- Uso de medicación de rescate para los síntomas del asma más de dos veces por semana.
- Reducción de la actividad habitual debido al asma.
- Imposibilidad o dificultad para controlar los síntomas con la medicación habitual.
Fenotipos de asma grave
Existen varios fenotipos de asma grave, entre los que encontramos los siguientes:
- Asma alérgica grave: El fenotipo más habitual, dándose entre el 40 y el 50% de los casos de asma grave. Se manifiesta en edad pediátrica, y puede tener su inicio en un asma alérgica leve-moderada.
- Asma eosinofílica de inicio tardío: Alrededor del 25% de los casos corresponden a este fenotipo, caracterizado por la presencia de eosinófilos en las biopsias bronquiales, sangre y esputo inducido.
- Asma asociada con la obesidad: Las personas con asma y obesidad, presentan mayor número de exacerbaciones y síntomas.
- Asma neutrofílica de inicio tardío: El fenotipo más desconocido por el momento. Presenta mayor prevalencia en personas con antecedentes por consumo de tabaco, y va ligada a una limitación crónica del flujo y atrapamiento aéreos.
Diagnóstico y tratamiento del asma grave no controlada
El diagnóstico del asma grave no controlada debe realizarse siempre por unidades cualificadas y especializadas en patologías respiratorias. De acuerdo con las principales normativas y consensos, el diagnóstico se llevará a cabo en varios pasos:
- Confirmar el diagnóstico de asma mediante las pruebas necesarias.
- Identificar los factores que pueden contribuir al mal control e identificar enfermedades asociadas.
- Identificar el fenotipo, como hemos visto en el punto anterior.
- Comprobar la adherencia al tratamiento, y la correcta utilización de los fármacos prescritos y de las herramientas necesarias para el control del asma.
Para poder llevar a cabo el tratamiento del asma grave no controlada, es importante tener en cuenta algunos factores que deberían realizarse previamente.
El primero es conocer bien la enfermedad. La educación permite tanto mejorar la adherencia al tratamiento, como asegurar el correcto funcionamiento de los dispositivos necesarios que este pueda requerir. Asegurarse de que el paciente tiene un plan de acción en caso de sufrir un ataque o de que empeoren los síntomas es igualmente importante.
El segundo es la adherencia al tratamiento farmacológico de base, prescrito por el profesional médico especializado.
Y el tercero, es tener en cuenta las comorbilidades (descartar su coexistencia, o en caso de haber alguna, tratarla adecuadamente) y conocer y tener en cuenta los efectos secundarios del tratamiento con glucocorticoides.
Tratamiento según el fenotipo de asma grave no controlada
Para poder ofrecer al paciente un tratamiento ajustado a sus necesidades, es importante realizar un diagnóstico que permita clasificar de forma correcta el tipo de asma grave no controlada que puede sufrir.
La guía sobre manejo práctico del paciente con asma grave no controlada, creada por la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), detalla los distintos tratamientos en función de los diferentes fenotipos de asma grave que hay hasta la fecha.
De forma resumida, serían los siguientes:
- Asma grave alérgica: En los pacientes con asma alérgica grave no controlada con CI a dosis altas asociado a un LABA y/o LAMA y/o ARLT, omalizumab es la primera opción terapéutica para seguir a partir del escalón 5 de la GEMA.
- En los pacientes con asma grave eosinofílica de aparición tardía no controlada con CI a dosis altas asociado a un LABA y/o LAMA y/o ARLT, los nuevos Am anti-IL-5 son la primera opción terapéutica a partir del escalón 5 de la GEMA.
- En los pacientes con asma grave no controlada asociada a obesidad, la pérdida de peso y el ejercicio físico moderado han demostrado ser la opción terapéutica más recomendable.
- En los pacientes con AGNC neutrofílica, el uso de macrólidos (azitromicina) es una opción terapéutica para tener en cuenta.
La información sobre el tratamiento según el fenotipo se ha obtenido de la guía sobre manejo práctico del paciente con asma grave no controlada SEMERGEN. Para ampliar información, consultar la guía (páginas 49 – 61).
Como hemos comentado anteriormente, ante la sospecha de asma grave no controlada, el paciente ha de ser derivado a una unidad o profesional especializado en patologías respiratorias para corroborar el diagnóstico, y proceder al tratamiento en función de los resultados de las pruebas realizadas y del tipo de asma severo que se haya determinado.
El tratamiento, precedido de un óptimo diagnóstico, es básico para controlar los síntomas como son fatiga, tos persistente o sibilancias y reducir las hospitalizaciones de los pacientes con asma grave no controlada.
Fuentes
- Sánchez, C. A., Requena, J. A. H., & Sáenz, J. T. G. (2017). Asma grave no controlada. IMC. [PDF] Link
- Cisneros Serrano, C., Melero Moreno, C., Almonacid Sánchez, C., Perpiñá Tordera, M., Picado Valles, C., Martínez Moragón, E., Pérez De Llano, L., Soto Campos, J. G., Urrutia Landa, I., & García Hernández, G. (2015). Normativa sobre asma grave no controlada. Archivos de Bronconeumología, 51(5), 235–246. Link
- Álvarez-Gutiérrez, F. J., Blanco-Aparicio, M., Plaza, V., Cisneros, C., García-Rivero, J. L., Padilla, A., Pérez-de Llano, L., Perpiñá, M., & Soto-Campos, G. (2020). Documento de consenso de asma grave en adultos. Actualización 2020. Open Respiratory Archives, 2(3), 158–174. Link
